診療のご予約は診療時間内にお電話（03-3272-5666）いただくか、下記のフォームにご記入の上、送信してください。 後ほどクリニックよりご連絡をさせていただき、本予約となります。 なお、フォームを送信してから2営業日以上経過しても返信が無い場合は、当院からのメールがブロックされている、迷惑メールに振り分けられている、記入した自身のメールアドレスが間違っていたなどの可能性がございます。その場合は、お手数ではございますが、再度フォームを送信いただくか直接お電話にてご連絡ください。 ご予約当日の無断キャンセルは今後のご予約を取ることが難しくなりますので、ご了承くださいませ。 キャンセル、変更ご希望の場合はご連絡下さいませ。 ※お手数ですが、すべての項目をご記入ください。 受診されたことは？ あるない お名前 年齢 歳 性別 男性女性 連絡先お電話番号 メールアドレス ※携帯電話からのアクセスや、携帯メールアドレスを記入された場合はメールの返信が出来ない場合がございます。対応としまして「ikb-clinic.com」からのメールを受けられるように『PC・インターネットメール拒否の解除』や『ドメイン指定の設定』などの変更をお願いいたします。 希望日 ※水曜・日曜・祝日は休診日となっております。 第１希望：—以下から選択してください—10時11時12時13時14時15時16時17時18時 第２希望：—以下から選択してください—10時11時12時13時14時15時16時17時18時 第３希望：—以下から選択してください—10時11時12時13時14時15時16時17時18時 ご予約内容 Δ
